Modelformulier voor herroeping

(dit formulier alleen invullen en terugzenden wanneer u de overeenkomst wilt herroepen)
a. Aan: [ naam ondernemer]
[ geografisch adres ondernemer]
[ faxnummer ondernemer, indien beschikbaar]
[ e-mailadres of elektronisch adres van ondernemer] 

b. Ik/Wij* deel/delen* u hierbij mede, dat ik/wij* onze overeenkomst betreffende
de verkoop van de volgende producten: [aanduiding product]*
de levering van de volgende digitale inhoud: [aanduiding digitale inhoud]*
de verrichting van de volgende dienst: [aanduiding dienst]*,
herroept/herroepen*
 

c. Besteld op*/ontvangen op* [datum bestelling bij diensten of ontvangst bij producten]   
d. [Naam consumenten(en)] 
e. [Adres consument(en)] 
f. [Handtekening consument(en)] (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)

* Doorhalen wat niet van toepassing is of invullen wat van toepassing is.